28 October 2014, 22:27

Что думают о доступности обезболивания в России врачи и пациенты

Фрагмент репродукции картины Ремедиос Варо «Ревматические боли»

Из 200 врачей, опрошенных в сентябре благотворительными фондами «Подари жизнь» и «Вера», 153 считают, что законодательство, регулирующее оборот обезболивающих препаратов, нужно менять. На сайте фонда «Подари жизнь» опубликован рассказ его директора Екатерины Чистяковой об этом и других результатах анкетирования медиков и пациентов, сталкивающихся с проблемой доступности обезболивания.

Очень часто в самых разных «высоких кабинетах» нам приходилось слышать, что жалоб от больных на обезболивание нет, а врачи просто не хотят соблюдать простые правила назначения и выписывания опиодных анальгетиков. А значит, можно ничего не менять в сложившейся практике.

Чтобы разрушить этот барьер непонимания и донести до руководителей федеральных и региональных органов власти мнения врачей и пациентов, мы и начали проводить анкетирование.

На наши вопросы ответили более 200 врачей из 49 регионов России, работающие по преимуществу в крупных областных центрах. Также мы получили ответы от 220 пациентов с онкологическими заболеваниями и их родственников. Подавляющее большинство ответивших были жителями городов.

Из врачей основную массу ответов прислали онкологи и терапевты. В среднем наши доктора принимают по 20 больных в день. И у каждого третьего врача больше половины пациентов жалуются на боль. Большинство врачей (187 человек) сообщили, что имеют опыт подбора схемы обезболивания пациентам с хроническим болевым синдромом, но только две трети из них используют в своей работе «лестницу обезболивания» Всемирной организации здравоохранения и не считают трамадол наркотическим препаратом. К сожалению, примерно 30% докторов считает этот препарат наркотиком, что может свидетельствовать о недостаточном уровне знаний или опиоидофобии наших респондентов.

Большинство врачей назначают наркотические препараты не каждый день, поэтому на оформление рецепта уходит у них от 15 до 40 минут. Из наркотических анальгетиков назначают, главным образом, инъекционные формы: промедол (130 ответов), морфин в ампулах (113 ответов) и омнопон (45 ответов). Наркотические обезболивающие в неинвазивных формах, позволяющие избежать болезненных уколов и добиться продолжительного действия лекарства, назначают значительно реже. Позволим предположить, что так происходит не только потому, что инъекционные формы дешевле, но и привычней. Пластыри с фентанилом указали в ответах 82 доктора, таблетки морфина продленного действия (МСТ) — 31 врач.

Врачи считают процедуру выписки наркотических препаратов довольно сложной. Причем самую большую сложность доктора видят в необходимости сбора множества подписей (70 ответов). Также неудобным кажется сам формат бланка, ограничение по количеству бланков, которое может получить врач, и ограниченный срок действия рецепта.

Мы также спросили врачей, какие проблемы надо решить, чтобы обезболивание стало доступнее. Большинство ответивших (153 человека) указали на сложное законодательство,

регулирующее оборот наркотических веществ в медицинской сфере. Второй по значимости проблемой оказалась «недостаточная информированность врачей» (83 ответа). Также в числе проблем были названы недостаточное количество препаратов в аптеках (56 ответов), недостаточное количество аптек, где можно получить наркотические анальгетики (47 ответов), финансовые проблемы (46 ответов). То, что проблемой является отсутствие больных, нуждающихся в обезболивании, отметили всего шесть врачей.

По мнению докторов, помочь решить все эти проблемы могут в первую очередь Минздрав и Правительство России (172 ответа), на втором месте ФСКН (72 ответа). На третьем месте региональные органы власти (59 ответов). И есть проблемы, с которыми можно справиться на уровне главных врачей клиник (41 ответ).

Докторам вторят пациенты. Почти 40 процентов ответивших сообщили, что им не помогает назначенное обезболивание. Тот факт, что больше половины больных вызывает «Скорую помощь» для получения обезболивания, только подтверждает неудовлетворенность пациентов препаратами, которые они получают.

Из всех, приславших свои анкеты, наркотические анальгетики для обезболивания получали 70 человек. При этом меньше половины — 31 человек — в неинвазивной форме. Зато инъекции промедола получают 18 опрошенных, хотя этот препарат является токсичным и не предназначен для лечения хронической боли. То есть в тех случаях, когда наркотические анальгетики все-таки назначаются, они редко назначаются в современных, наиболее безопасных и комфортных формах. А чаще в виде болезненных инъекций, которые пациенты вынуждены терпеть по несколько раз в день. Пациент из Свердловской области пожаловался, что ему выписали только промедол с объяснением: «Морфин разрешен только в Москве при научных институтах». Мама больного ребенка из Москвы написала нам: «От трамала у ребенка сильная рвота, а других не назначают. Колем анальгин». Родственник умершего от рака мужчины из Московской области сообщил: «Половину из наркотического доставал сам. Того, что выписывали, не хватало».

55 % больных назвали ожидание в очереди серьезной сложностью при получении обезболивающих препаратов. Больные пишут, что приходится занимать очередь в пять утра или просиживать у кабинета врача по несколько часов. Еще 51 процент респондентов указали на недоступность обезболивания в праздники и во время отпуска лечащего доктора. Также в числе сложностей оказались процедура записи к врачу (31 %), отсутствие препарата в аптеках (28%), необходимость далеко ехать в поликлинику (21 %).

Боль всегда субъективна, и основной ориентир для врача при подборе обезболивающих препаратов — то, что говорит пациент о своей боли. Вот почему мы спросили наших респондентов, как складывается их разговор с врачом. 26 % опрошенных сообщили, что врач объясняет, что боль надо терпеть. И еще 34 % пациентов сообщили, что врач не верит, будто назначенный прежде препарат не действует или перестал помогать. Это означает, что сообщение пациента об испытываемой боли не всегда является для доктора поводом подбирать другую схему обезболивания. Что может быть как свидетельством недостатка знаний о лечении боли, так и показателем того, что доктора стараются уклониться от назначения опиоидных обезболивающих препаратов. Ведь кроме бюрократических сложностей рецепт на наркотические препараты может стать для врача реальной угрозой административной и даже уголовной ответственности.

18 % опрошенных пациентов, наоборот, пожаловались на то, что доктор уговаривает не терпеть боль и переходить на наркотические препараты. Пациенты не хотят принимать наркотические анальгетики по нескольким причинам. Прежде всего, это недостаток знаний, опиоидофобия. Четверть опрошенных боятся, что прием наркотических обезболивающих сделает их психически неадекватными и даже ускорит смерть. Еще 14 % пациентов опасаются возникновения наркотической зависимости. Но куда более серьезной оказалась другая причина отказа от обезболивания. Больше половины больных — 55 % — сообщили, что готовы терпеть боль и не переходить на наркотические анальгетики, так как не хотят причинять неудобств родственникам. Действительно, именно на плечи близких больного ложится необходимость стоять в очередях к врачам, собирать подписи на рецептах, ехать за тридевять земель в поликлиники и аптеки, сдавать использованные ампулы и упаковки от лекарств. И чтобы не подвергать близких всем этим мытарствам, наши больные готовы терпеть самые невыносимые мучения.

Проведенный нами опрос нельзя считать серьезным исследованием. Но, в качестве рекогносцировочной оценки, он позволяет наглядно и обоснованно подтвердить следующие тезисы. Ситуация с обезболиванием в России неблагополучна. И врачи, и пациенты считают процедуру выписывания наркотических анальгетиков неоправданно сложной и жалуются на отсутствие препаратов в аптеках. В тех случаях, когда наркотические анальгетики все же назначаются, возможность получить их в современных неинвазивных формах есть далеко не у всех больных. И мнения врачей, и результаты опроса пациентов подтверждают, что доктора, к сожалению, недостаточно информированы в вопросах лечения боли.

Мы благодарим за помощь в составлении анкет и проведении опроса руководителя Центра паллиативной помощи онкологическим больным МНИОИ им. Герцена Гузель Абузарову и главного врача Первого Московского хосписа Диану Невзорову. Мы также благодарны за помощь в сборе анкет МОД «Движение против рака» сотрудникам хосписов из разных регионов России и противораковым благотворительным фондам, средствам массовой информации, разместившим на своих сайтах информацию о нашем опросе.

Мы надеемся продолжить анкетирование и получить более подробную информацию от врачей и пациентов, сталкивающихся с проблемой обезболивания.

util