29 Октября 2014, 09:00

«Будем ждать стоячих мест в отделениях»: почему московские врачи выходят на улицу

ГКБ № 64. Фото: gkb64.ru

2 ноября московские врачи и их пациенты собираются выйти на митинг с требованием остановить развал столичной системы здравоохранения. Реформа, утверждают они, на практике вылилась в ликвидацию больниц, массовое увольнение медиков и сокращение количества коек. Власти пытаются объяснить происходящее, ссылаясь на «майские указы» Путина и мировой опыт, а врачи не понимают, куда теперь идти пациентам и им самим.

Майские указы и одноканальное финансирование

В середине октября по интернету распространился документ, взбудораживший всех, кто так или иначе соприкасается с системой московского здравоохранения: «План-график реализации структурных преобразований сети медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы в части высвобождения имущества». Согласно ему, сотрудники 28 медицинских учреждений, в том числе 15 больниц, будут сокращены, помещения — высвобождены, а оборудование — передано другим учреждениям. Схема везде одинакова: сначала больница присоединяется к другой в качестве филиала. Происходит оценка имущества филиала, организуется «маршрутизация пациентов» по другим больницам, готовятся предложения по распределению оборудования. После этого сотрудников реорганизованных подразделений увольняют, помещения больницы высвобождаются, а правительство отказывается от оперативного управления зданиями больниц. Что дальше будет происходить с этой недвижимостью, документ не уточняет. Срок завершения всех этих процедур в случае каждого учреждения определяется разный, самое позднее — весна 2017 года. Отвечают за это, как сказано в документе, руководители московского департамента здравоохранения: его глава Алексей Хрипун, его первые замы Николай Потекаев и Татьяна Мухтасарова, и еще двое заместителей — Валерий Павлов и Юлия Антипова.

Кроме того, по информации источников РБК, сокращение штата как минимум на 30% коснется всех московских больниц — такое указание в конце сентября получили главврачи на встрече с руководством департамента здравоохранения. Например, грядущие сокращения изданию подтвердили в 13-й больнице (к ней, согласно «плану-графику», в качестве филиала прикрепляется ГКБ № 53), есть информация об уведомлениях о сокращении сотрудников в ГКБ № 67 (в нее по плану переводятся пациенты из нескольких других больниц, уже ставших филиалами).

ГКБ № 67. Фото: 67gkb.ru

Главных причин происходящего в московских больницах озвучивается две. Первая — выполнение майских указов Путина, точнее, указа № 597, согласно которому к 2018 году зарплата врачей должна составить 200% средней зарплаты по региону. Вторая — перевод медицины на одноканальное финансирование за счет Фонда обязательного медицинского страхования (ОМС), который должен произойти к 1 января 2015 года (скорая медицинская помощь уже финансируется за счет средств ФОМС с 1 января 2013 года, а в ближайшем будущем планируется переход на такое финансирование высокотехнологичной медицинской помощи). На данный момент работодатели отчисляют в фонд 5,1% от зарплаты сотрудников. При этом, по данным Счетной палаты, ФОМС ошибся в расчетах численности населения, что может вылиться в недофинансирование программы ОМС примерно на 40 млрд рублей. Минздрав же к настоящему моменту утвердил только 17% стандартов оказания медпомощи, на основе которых рассчитываются тарифы ОМС.

«Будем плакать все вместе»

После появления в открытом доступе «плана-графика» вице-мэр Леонид Печатников заявил журналистам, что план — это результат научных исследований, заказанных правительством Москвы. «Мы не хотели это публиковать, потому что тихо плакали в наших кабинетах. Но раз уж это вылилось в публичное пространство, теперь будем плакать все вместе», — сказал он.

Представитель московского депздрава охарактеризовал документ как «простой аудит активов, чтобы глава департамента был проинформирован, в каком состоянии находятся лечебные учреждения». Позже руководитель пресс-службы ведомства пояснил, что руководство департамента с документом еще не знакомо, что юридической силы он не имеет и что говорить о закрытии и объединении больниц пока преждевременно.

Позже в многочисленных комментариях и интервью Печатников постарался объяснить причины появления скандального плана и то, что и почему происходит в московских больницах. Речи о сокращении количества врачей не идет, заверял он, просто есть врачи избыточных специальностей, а в городе не хватает терапевтов, анестезиологов-реаниматологов, рентгенологов.

«Койки в больницах сейчас используются не всегда рационально. В страховой медицине, в системе ОМС останутся только интенсивные койки — в стационаре нужно лечить только острые состояния и обострение хронических заболеваний. Мы вынуждены идти по тому пути, по которому идет весь мир. В этой новой системе самыми передовыми стали крупные многопрофильные больницы», — рассказывал вице-мэр «Новой газете», признавая, что «тарифы ОМС, конечно, недостаточны». «Монопрофильные больницы не могут сегодня существовать. И это в интересах пациентов, а не врачей. Но врачам, привыкшим к своим клиникам, это не нравится», — рассуждал Печатников.

«Москва всегда добавляла медицине из своего городского бюджета, но сегодня это противоречит закону», — добавил он. По словам Печатникова, «план-график» — это вторая часть документа, над которым два года работали экспертные группы: проводили рейтинг московских больниц с точки зрения эффективности и по итогам анализа составили «дорожную карту». Аналогичные «карты» в системах здравоохранения в Западной Европе и в Юго-Восточной Азии «гораздо жестче», уверял вице-мэр. «Люди не поняли, что мы не просто закрываем больницы, а перепрофилируем их в социальные, которые будем финансировать из бюджета. Но там не будет ни томографов, ни дорогостоящих операционных», — объяснял он.

«С прошлого года в ОМС вошла скорая помощь, а с 2015 года — гемодиализ и онкология, то, что пока оставалось на бюджете. Таким образом, по закону на бюджете останутся только психиатрия, туберкулез и инфекционные болезни. Все остальное ложится на фонд ОМС», — разъяснял Печатников РБК. Таким образом, больница будет жить на то, что заработала, а за счет бюджета будут проводиться только капремонты, строительство и закупки техники стоимостью свыше 100 тысяч рублей.

Леонид Печатников (слева) и Сергей Собянин на открытии госпиталя для ветеранов, октябрь 2014 года. Фото: mos.ru

«С подавляющим большинством выводов экспертизы я согласен. Будет ли она реализована в таком виде, я не уверен. Но исследование показало нам, какие больницы в городе работают эффективно, а какие — нет», — говорил Печатников в интервью «Московскому комсомольцу».

В конце сентября Печатников заявлял, что массовых сокращений врачей в Москве не будет, но приоритет будет отдан тем, кто владеет современными и инновационными методами лечения. Те врачи, кто такими методами не овладел, как раз и могут попасть под сокращения, объяснял вице-мэр. "Каждый главный врач, работающий в системе обязательного медицинского страхования, должен вспомнить формулу классика марксизма, чьи памятники сейчас на Украине снимают: лучше меньше, да лучше«,— говорил заместитель мэра.

Должность аннулируется

Согласно «плану-графику», сотрудники филиала № 1 ГКБ № 24, ранее бывшего ГКБ № 11, должны получить уведомления о сокращении до 1 ноября, а увольнение сотрудников реорганизованных подразделений должно там произойти до 15 февраля 2015 года. Помещения филиала должны быть высвобождены до 1 апреля 2015 года. Под петицией против ликвидации больницы на данный момент собрано более 2,5 тысяч подписей.

«Не верить этому плану-графику очень сложно, потому что до сегодняшнего дня все, что делалось — делалось день в день согласно этому плану-графику. И в какой момент с него собирался свернуть департамент, и есть ли альтернативный план, мы не знаем, его никто не видел, если таковой существует. И этого плана тоже никто бы не увидел, если бы не счастливая случайность, что он как-то просочился в СМИ», — рассказывает врач-эндокринолог бывшей ГКБ № 11 Ольга Демичева. О слиянии с ГКБ № 24 сотрудники ГКБ № 11 узнали год назад, сокращения сотрудников проходили в два этапа: часть сократили весной 2014 года, часть — этой осенью.

«Моему коллеге Семену Гальперину было вручено уведомление о том, что его должность врача-физиотерапевта в филиале № 1 аннулируется, и предложена ему была одна-единственная позиция — работа санитаром. Мне вручили уведомление, что моя должность консультанта-эндокринолога в филиале № 1 упраздняется, и мне предлагают должность эндокринолога в отделении нефрологии с гемодиализом. Все говорят: ах, как тебе повезло! Что значит повезло?» — недоумевает Демичева. — «У нас был намечен достаточно яркий путь собственного развития. У нас планировалось развитие направления паллиативной медицинской помощи — не только онкологическим больным четвертой клинической группы, но и тем, которые имеют тяжелые хронические неизлечимые прогрессирующие заболевания, такие как рассеянный склероз, сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность. Все это у нас уже было наработано», — вспоминает эндокринолог.

Информации о сокращениях в московских больницах с каждым днем появляется все больше. Известно, что в ГКБ № 12, не входящей в «план-график», полностью закрываются три отделения, под сокращение попадают 261 человек, а количество коек сокращается на треть. В ГКБ № 7 в течение этого года тоже закрыли ряд отделений — урологии, гинекологии, терапии, кардиологии, гастроэнтерологии, трансплантации почек. С 1 декабря запрещена госпитализация в бывшую ГКБ № 72 (стала филиалом ГКБ № 31). За сохранение ГКБ № 72 тоже собирают подписи.

«Непонятно, каким образом сокращение постоянно востребованных, работающих с перегрузом коек стационара, имеющих постоянную очередь на госпитализацию плановых больных и оказывающих круглосуточную помощь экстренным больным, может способствовать оптимизации коечного фонда», недоумевают сотрудники больницы. В ГКБ № 4 закроются несколько отделений: гастроэнтерологии, ЛОР, гинекологии и терапевтическое (каждое на 60 коек), а отделения общей и гнойной хирургии будут сокращены на 20 коек каждое. Сокращения штата и слияние отделений ожидается в ближайшее время в ГКБ № 64. «Будем ждать не то что лежачих, а стоячих мест в отделениях. Потому что пациентов и так уже некуда класть», — резюмирует невролог и преподаватель кафедры РУДН, находящейся на базе одной из московских больниц, Алла Струценко.

ГКБ № 64. Фото: gkb64.ru

«У нас закрывают филиал — 6-ю больницу, и там есть отделения, которые переводятся на нашу базу. Каких-то врачей сохранят, каких — не знаю, и они сами не знают. Есть еще один филиал — 18-й роддом, и его присоединят к нашему роддому. Не знаю, поместятся ли все рожающие женщины в нашем роддоме, который и так все время стоит переполненный», — рассказал Открытой России заведующий отделением кардиореанимации ГКБ № 29 Алексей Эрлих. По его словам, в самой 29-й больнице уже закрыты отделения гастроэнтерологии и колопроктологии. «Одному гастроэнтерологу дали список всех вакансий — патологоанатом и два физиотерапевта, остальное — санитары. Спрашивается, куда ему идти, когда он гастроэнтеролог? Человек работает 20 лет, больше ничего не умеет. Почему бы его не пристроить в поликлинику, не позаботиться чуть-чуть? Людей на улицу выкидывают фактически», — описывает происходящее Эрлих. — «Травматология и проктология — это все хирургия, но это не значит, что их нужно сливать в одно отделение. Уволили гастроэнтерологов, а поликлиники не могут, не умеют пока что лечить таких пациентов. Проктологов уволили — а в поликлиниках большие операции не делают. И где пациенты будут? Это не продумано. Хотели быстро все решить, а быстро не решается».

«Не на то немножко заточилась реформа»

«Механизм, как банкротят больницы, понятен. Например, нужно больницу подвести под монастырь. „Скорая“ запрашивает наряд, а диспетчер отвечает, что больница никого не берет. В результате в отделении пустуют койки, а это значит, что нет пациентов, и страховые компании это не проплачивают, больница дохода не имеет. И коечный фонд решают сокращать — зачем он нужен, койки же пустуют! И уже другой вопрос, что пациентов везут в другие стационары, и они по дороге утяжеляются», — возмущается Струценко.

Все опрошенные Открытой Россией врачи солидарны во мнении, что оценивать эффективность коек как минимум странно. «Вопрос, какая это койка: диагностическая, хирургическая, койка роддома, койка паллиативной помощи, койка реабилитации? Каждая койка работает по-своему, она предполагает определенные болезни, определенную материальную нагрузку. Если мы оборот койки наращиваем чрезвычайно интенсивно, если койка работает в году больше определенного количества дней, это уже койка, которая повышает риск возникновения внутрибольничных инфекций. Та нагрузка, которая просчитывается, должна быть с исключением внутрибольничных рисков. Не на то немножко заточилась реформа», — поясняет Демичева.

«Эффективность койки очень странно оценивать деньгами и даже пациентами, потому что есть сезонность. Я работаю в отделении кардиореанимации, и у меня есть строгая сезонность: летом мы стоим полупустые, а зимой все время перегружены. И что, мы неэффективны? Мы были летом невыгодны больнице как подразделение. Мне все это видится большой глупостью — рассуждения о том, что койка должна быть выгодна, что отделение должно быть рентабельно. Какая рентабельность?», — вторит ей Эрлих.

«Когда медицина переходит только на хозяйственные рельсы, мы думаем только о том, как заработать денег, как максимальное количество народа прокрутить через койки. Естественно, никакой речи о качестве обследований и качестве медицинской помощи быть не может», — рассуждает Струценко.

По поводу одноканального финансирования из ФОМС врачи тоже настроены скептически: существующая система страхования по сути не является таковой, утверждают они, она скорее распределительная. Бюджетные средства и налоги переходят в ФОМС, откуда через страховые компании распределяются по медицинским учреждениям, и этих средств не хватает. Но если одни уверены, что на средства ФОМС больница жить не может, то другие демонстрируют противоположный пример.

«При всей непродуманности этой системы ОМС мы по ней начали работать в 2013 году до слияния с 24-й больницей. За тот год, что мы работали в режиме одноканального финансирования по ОМС, несмотря на копеечные расценки нашей работы, мы умудрялись благополучно зарабатывать себе на зарплату, на премии, на все необходимые лекарственные препараты для наших пациентов, на необходимое новое оборудование и на проведение текущего ремонта, не говоря уже обо всех коммунальных выплатах. Мы себя полностью окупали — это к вопросу о нашей „неэффективности“», — утверждает Демичева. «Одноканальное финансирование вынудит больницы выживать в условиях коммерческих организаций. И будет некая оценка эффективности больниц. Больница может быть очень нужная, например, единственная больница в районе, но ее закроют, потому что она экономически неэффективна. Врачи будут вынуждены пойти в поликлиники, но в условиях одноканального финансирования поликлиникам невыгодно больше принимать на работу сотрудников — количество прикрепленных пациентов всегда будет одинаково», — сомневается Эрлих.

«Классическая государственная система здравоохранения — это Великобритания. Финансируется эта система за счет налогов, а не медицинского страхования, и является одной из самых эффективных в Евросоюзе. Организация работы семейного врача, когда львиная доля диагностики и медицинской помощи оказывается на амбулаторном звене, и это амбулаторное звено продумано и отработано десятилетиями. Включая то, что у доктора есть и своя лабораторная база, и своя минимальная диагностическая база, где он качественно может обследовать больного. Но это не слияние в гигантские филиалы с увеличением количества очередей и бумаг», — отмечает Струценко. По-видимому, в России предприняли попытку сделать нечто подобное, однако поторопились и многое не учли.


Задний двор ГКБ № 61, 24 октября 2014 года. Фото: личная страница Аллы Фроловой в Facebook

«Леонид Михайлович [Печатников] хочет сделать эффективное здравоохранение, и он даже знает, как оно должно выглядеть: в амбулаторном звене должны работать многопрофильные врачи, а не просто терапевты, которые выписывают справки. То, что делается во всем мире, и чего нет у нас. Таких врачей надо долго воспитывать. Но Леонид Михайлович поставил телегу впереди лошади», — рассуждает Эрлих. — «Надо принять волевое решение. Что мы начинаем реформу на многие годы, лет на десять. И начинаем мы ее с воспитания врачей в институтах, чтобы они были врачами общей практики. Параллельно нужно, чтобы менялась система страхования. На мой взгляд, идеальная страховая система — когда человек сам немножко денег выплачивает на свое здоровье. Есть категории: дети-сироты, инвалиды, пенсионеры, которые себя обеспечить не могут — для таких людей должна быть поддержка. Так работают страховые системы во всех странах, например, в Израиле — люди откладывают каждый месяц понемногу на свою страховку».

«Прежде чем что-то реформировать, надо ставить цели и определить задачи реформы, и выработать алгоритм решения этих задач. А не действовать по принципу „давайте мы реформируем, а там посмотрим“. Мы сейчас столкнулись с этим», — приходит к выводу Струценко.

Организаторы митинга 2 ноября рассказывают, что впервые столкнулись и с таким интересом к вопросам здравоохранения, и с таким долгим рассмотрением заявки на проведение мероприятия. «Заявку мы подали 21 октября, и по закону нам в трехдневный срок должны были дать ответ. В итоге нам предложили сменить место проведения митинга на Суворовскую площадь», — рассказывает один из организаторов митинга 2 ноября Александр Аверюшкин. Аверюшкин предполагает, что на акцию придет не менее тысячи человек, в то время как несколько лет назад такие митинги собирали не больше пары сотен.

«Уже несколько дней мне пишут сотрудники больниц, где происходят сокращения, что их вызывает к себе начальство и предупреждает: если кого-то из них увидят на митинге, то сразу уволят с «волчьим билетом», — рассказала Открытой России координатор движения «Вместе за достойную медицину!» и один из организаторов митинга 2 ноября Алла Фролова. — «Есть больницы, в которых врачи не согласились подписывать уведомления о сокращении, и появилась новая схема увольнений: резко меняют расписание дежурств, и люди не успевают их смотреть. Врачи опаздывают на работу, и их увольняют», — добавила она.

Согласованный властями митинг в защиту здравоохранения пройдет с 14:00 до 17:00 2 ноября на Суворовской площади.

util